Britse waakhond zegt dat seizoensfactoren belangrijk waren bij crash in Salisbury

Gepubliceerd op 31-10-2023 om 10:36

De Britse Rail Accident Investigation Branch (RAIB) heeft haar bevindingen en aanbevelingen gepubliceerd over de ernstige botsing tussen twee passagierstreinen bij Salisbury in het zuidwesten van Engeland bijna precies twee jaar geleden. Wielslijtage, remmen, zicht, het weer en extreme bladvervuiling in de vorm van een omgevallen boom speelden allemaal een rol bij de botsing, aan de monding van een tunnel bij de nadering van het station van de stad.

De officiële veiligheidswaakhond voor het netwerk, die toezicht houdt op alle spoorwegactiviteiten in het Verenigd Koninkrijk, heeft een aantal aanbevelingen gedaan in zijn rapport over de botsing bij Salisbury Tunnel Junction, Wiltshire, in het zuidwesten van Engeland, op 31 oktober 2021. De RAIB heeft tien aanbevelingen gedaan, waarvan zeven aan Network Rail, het nationale infrastructuuragentschap, en één aan de treinoperator, de representatieve Rail Operations Group en de leasemaatschappij voor rollend materieel.

Potentieel veel ernstiger botsing

Het is wettelijk gebruikelijk dat het RAIB alle incidenten op het Britse spoorwegnet onderzoekt en daarover rapporteert. In zijn samenvatting van de gebeurtenissen op 31 oktober 2021 merkt de RAIB op dat een passagiersdienst van de South Western Railway van London Waterloo naar Honiton door een rood sein reed en in botsing kwam met de zijkant van een passagiersdienst van de Great Western Railway van Portsmouth Harbour naar Bristol Temple Meads. Beide treinen naderden Salisbury, een belangrijk knooppunt en spoorwegknooppunt, dat ook zeer geliefd is bij Russische toeristen vanwege de beroemde kathedraal. De botsing, met een snelheid van meer dan 80 km per uur, vond plaats bij Salisbury Tunnel Junction, dat zich op de oprit van Fisherton Tunnel bevindt, onder de oostelijke buitenwijken van de stad.

Door de botsing ontspoorden twee wagons van elke trein. Beide treinen reden nog een eind de Fisherton Tunnel in voordat ze tot stilstand kwamen. Dertien passagiers en een spoorwegpersoneelslid moesten in het ziekenhuis worden behandeld. Een mogelijk veel ernstigere botsing met een trein die in de tegenovergestelde richting reed, werd met minder dan een minuut voorkomen. “Dit was een zeer ernstig ongeval en de eerste keer sinds onze oprichting in 2005 dat de RAIB de botsing heeft onderzocht tussen twee passagierstreinen die met hoge snelheid reisden”, zei Andrew Hall, hoofdinspecteur van spoorwegongevallen. “De risico’s in verband met bladeren die door de druk van de wielen van de trein op de bovenkant van de rails worden geplet, waardoor een gladde laag ontstaat, zijn zeer reëel en al lang bekend.”

Toegenomen dichtheid van vegetatie

Volgens het RAIB waren de belangrijkste oorzaken van het ongeval de omstandigheden met betrekking tot de grip op het spoor, die in het rapport als zeer laag worden omschreven. “De machinist van trein 1L53 [London-Honiton trein] remde de trein af, [maar] niet vroeg genoeg bij het naderen van het sein dat de kruising beveiligde om te voorkomen dat hij erop zou botsen”, aldus de RAIB. “De remsystemen van trein 1L53 waren niet in staat om deze zeer lage wrijvingscoëfficiënt te verminderen.”

De adhesie tussen wiel en spoorstaaf was zeer laag door bladvervuiling op de spoorstaafkop, aldus de RAIB. Dit werd verergerd door een strook motregen, een typisch Britse fijne regen die niet lijkt op een hardnekkige nevelnevel. Deze bladvervuiling was het gevolg van de weersomstandigheden op de dag van het ongeval, in combinatie met een verhoogde dichtheid van vegetatie in het gebied die niet effectief was beheerd door Network Rail’s Wessex route. Uit het veiligheidsrapport bleek ook dat het feit dat South Western Railway haar machinisten niet effectief voorbereidde op het beoordelen en rapporteren van omstandigheden met een lage wrijvingscoëfficiënt een mogelijke onderliggende factor was. Er werden twee problemen geconstateerd met betrekking tot de ernst van de gevolgen. Dit waren het verlies van overlevingsruimte in de machinistencabine van trein 1L53 en het vastlopen van de interne schuifdeuren, waardoor de evacuatieroutes van de passagiers werden geblokkeerd.

Seizoensgebonden management en ontwerpwijzigingen aanbevolen

Sinds het ongeval heeft Network Rail zijn training voor spoorwegpersoneel op netwerkniveau en zijn adhesiemanagementnormen herzien. De infrastructuurbeheerder herziet ook zijn regelingen om proactief te reageren op meldingen van lage wrijvingscoëfficiënt, met inbegrip van de manier waarop het spoor wordt behandeld. South Western Railway heeft wijzigingen aangebracht in de opleiding en briefing van machinisten over herfstmaatregelen. Zowel Network Rail als South Western Railway hebben gezamenlijk hun jaarlijkse herfst bladval werkafspraken bijgewerkt. De Rail Safety and Standards Board (een apart orgaan dat de industrie vertegenwoordigt) heeft de standaard herzien die richtlijnen geeft voor de spoorwegindustrie met betrekking tot het beheer van lage wrijvingscoëfficiënt.

Diagram of Salisbury crash 2021 — Diagram van de botsing in Salisbury in 2021 (RAIB)

De aanbevelingen van de RAIB omvatten het voorstel dat Network Rail de processen, normen en richtlijnen herziet met betrekking tot het beheer van het risico op lage wrijvingscoëfficiënt door bladval; de training en competentie van het personeel dat zich bezighoudt met vegetatiebeheer en seizoensgebonden levering; reacties op nieuwe en potentiële omstandigheden met lage wrijvingscoëfficiënt aan het spoor; beheer van behandelingsregimes aan het spoor; beoordeling van het risico op overschrijding bij seinen met een locatie met een hoog risico op lage wrijvingscoëfficiënt bij hun nadering; en een herziening van de retrospectieve toepassing van ontwerpcriteria voor het treinbeveiligings- en waarschuwingssysteem. Een aanbeveling aan South Western Railway dringt aan op een herziening van de regelingen voor opleiding en briefing van machinisten om gebieden met een lage wrijvingscoëfficiënt te identificeren en te rapporteren. De Rail Delivery Group is gevraagd om exploitanten en de RSSB te raadplegen over andere technologieën dan schuursystemen en wielslipbescherming om het remmen bij lage wrijvingscoëfficiënt te verbeteren. Tot slot is aan de verhuurders en eigenaars van rollend materieel – Porterbrook, Eversholt en Angel Trains – gevraagd om het ontwerp van de interne schuifdeuren op rijtuigen van de klassen 158 en 159 te bekijken, waarvan sommige tijdens het incident vastliepen.

Lees ook verder:

Dit artikel is automatisch vertaald vanuit het Engels naar het Nederlands.